Website Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Nam - Nghiên cứu – Trao đổi: Vấn đề đa dạng các gói BHYT và liên kết, hợp tác giữa BHYT xã hội với BHYT thương mại trong giai đoạn hiện nay
Trang chủGiới thiệuTin TứcCác chế độ BHXH-BHYTNghiên cứu - Trao đổiBiểu MẫuĐiều hành nội bộ
Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế vì an sinh xã hội, vì hạnh phúc mọi người. Thực hiện Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế là trách nhiệm của Nhà nước, doanh nghiệp và mọi người lao động. Tham gia bảo hiểm y tế để được chăm sóc tốt về sức khoẻ và bảo đảm cho cuộc sống hạnh phúc. Thực hiện tốt chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế là góp phần bảo đảm an sinh xã hội của đất nước. Bảo hiểm xã hội - chỗ dựa vững chắc của người lao động.
Hôm nay: 17/07/2018
Nghiên cứu – Trao đổi: Vấn đề đa dạng các gói BHYT và liên kết, hợp tác giữa BHYT xã hội với BHYT thương mại trong giai đoạn hiện nay In E-mail
24/04/2018 - 06:20

                                                                                                           Th.sỹ Nguyễn Thanh Danh

    Đảng, Nhà nước ta luôn xác định sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội; bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe là bổn phận của mỗi người dân, là trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền. Sau 25 năm thực hiện Nghị quyết Trung ương 4 khóa VII và các chủ trương của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước, công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân đã đạt được những kết quả to lớn, góp phần quan trọng vào sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc. Tuy nhiên, công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân thời gian qua còn nhiều hạn chế, bất cập trên nhiều mặt; nhiều vấn đề mới đang đặt ra, đòi hỏi phải tăng cường công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân nói chung, đặc biệt là nâng cao chất lượng nguồn nhân lực đáp ứng yêu cầu của sự nghiệp công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước.
    Để phát huy những kết quả đạt được, khắc phục những hạn chế, yếu kém, Hội nghị Trung ương 6 khóa XII đã ban hành Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới. Nghị quyết đã đề ra nhiều nhiệm vụ và giải pháp cơ bản nhằm thực hiện thắng lợi mục tiêu đề ra.Trong khuôn khổ bài viết, chúng tôi xin trao đổi xung quanh vấn đề đa dạng các gói BHYT và tăng cường liên kết, hợp tác giữa BHYT xã hội với BHYT thương mại trong nhiệm vụ và giải pháp đổi mới mạnh mẽ tài chính y tế đã đề cập trong Nghị quyết.
    Thứ nhất, vấn đề đa dạng các gói BHYT
BHYT hiện nay là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận. Để giảm bớt gánh nặng KCB, Nhà nước khuyến cáo mọi người dân nên tham gia BHYT. Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính. Nhà nước đảm bảo kinh phí mua thẻ cho đối tượng chính sách, người yếu thế trong xã hội, người nghèo... đối với hộ cận nghèo, học sinh sinh viên được hỗ trợ mức đóng. Đối với hộ gia đình tham gia BHYT, cũng được hỗ trợ theo cơ chế mức đóng giảm dần... Nếu không mua BHYT, người bệnh phải chi trả toàn bộ tiền KCB với mức chi phí cao hơn thông thường 30%. Mức hưởng của người có thẻ BHYT từ 40% đến 100% chi phí điều trị nội trú tùy thuộc vào nhóm đối tượng, đúng hay trái tuyến, danh mục thuốc và vật tư y tế được thanh toán BHYT... Hiện nay, cả nước khoảng 86% dân số hiện có thẻ BHYT, 14% chưa tham gia, chủ yếu là người có mức sống trung bình trở lên.
    Nhìn chung, kết quả thực hiện cho thấy việc KCB do quỹ BHYT và người dân chi trả. Chăm sóc sức khoẻ ban đầu do quỹ BHYT, người dân và ngân sách nhà nước cùng chi trả; BHYT đối với người lao động do người sử dụng lao động và người lao động cùng đóng góp; ngân sách nhà nước bảo đảm đối với một số đối tượng chính sách. Ban hành "Gói dịch vụ y tế cơ bản do BHYT chi trả" phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT; Ngân sách nhà nước, BHYT bảo đảm chi trả cho các dịch vụ ở mức cơ bản; người sử dụng dịch vụ chi trả cho phần vượt mức. Cơ chế giá dịch vụ và cơ chế đồng chi trả phù hợp đã khuyến khích người dân KCB ở tuyến dưới và các cơ sở y tế ở tuyến trên tập trung cung cấp các dịch vụ mà tuyến dưới chưa bảo đảm được.
    Trong quá trình tổ chức thực hiện BHYT cũng có phân định theo nguyên tắc đóng hưởng, chẳng hạn như các trường hợp tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục kể từ ngày tham gia và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí KCB BHYT cho các lần KCB tiếp theo. Khi được cấp giấy chứng nhận này, người tham gia BHYT không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí KCB (áp dụng đối với trường hợp đi KCB đúng tuyến)...
Tuy nhiên, mặc dù xác định mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật song quyền lợi của người tham gia BHYT mới được bảo đảm cho các dịch vụ ở mức cơ bản, hoặc giới hạn trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT, tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình cho y tế còn cao, thiếu sự lựa chọn ở mức đảm bảo tốt hơn, nhất là người dân có mức sống trung bình trở lên.
    Thực tế, trên thị thường cũng đang được phổ biến các gói bảo hiểm sức khỏe do các doanh nghiệp bảo hiểm trong và ngoài nước thực hiện (Bảo Việt Nhân Thọ, AIA, Manulife...) Mỗi gói bảo hiểm sức khỏe có điều kiện, cách thức chi trả, mức phí, phạm vi và quyền lợi khác nhau. Có thể dẫn ra các gói bảo hiểm sức khỏe ngoài BHYT hiện hành như Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, Bảo hiểm trợ cấp y tế, Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo...
    - Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe
Gói bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thường có mức phí dao động từ 2 triệu đồng mỗi năm, với nhiều ưu điểm khác biệt như không phân biệt đúng hay trái tuyến, bệnh viện công hay tư, trong hay ngoài nước. Các quyền lợi bảo hiểm nội trú, ngoại trú, nha khoa, thai sản, cấy ghép nội tạng, điều trị ung thư… được chi trả theo chi phí thực tế và hạn mức từng quyền lợi. Bên cạnh đó, một số gói bảo hiểm chăm sóc sức khỏe còn bảo lãnh viện phí cho người bệnh ở rất nhiều bệnh viện công lẫn tư, trong nước và quốc tế.
    - Bảo hiểm trợ cấp y tế
Loại sản phẩm bảo hiểm này thường hỗ trợ cho khách hàng các quyền lợi khi nằm viện nội trú để điều trị, phẫu thuật… theo các mức quyền lợi do khách hàng lựa chọn và số ngày nằm viện thực tế. Bảo hiểm trợ cấp y tế, hỗ trợ viện phí do các Công ty bảo hiểm nhân thọ cung cấp.
    - Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo
    Đây là lựa chọn phù hợp với những người lo lắng về nguy cơ mắc bệnh hiểm nghèo như tim mạch, ung thư, tiểu đường... Chi phí nằm viện và điều trị trong các trường hợp này như xét nghiệm, chụp chiếu, thuốc men, phẫu thuật… thường khá lớn, có thể ảnh hưởng nặng nề đến tài chính gia đình nếu không được bên bảo hiểm hỗ trợ.
    Từ những nội dung trên cho thấy việc đa dạng các gói BHYT xã hội được hiểu là đa dạng các mức đóng, mức hưởng gắn với mở rộng danh mục bệnh, danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật được hưởng để người tham gia BHYT xã hội thực hiện quyền lựa chọn trên cơ sở lấy “gói dịch vụ y tế cơ bản” làm tấm “lưới đỡ” an toàn cho mọi người tham gia BHYT. Những gói BHYT xã hội nâng cao, đa dạng sẽ đáp ứng nhu cầu của nhiều đối tượng, góp phần làm tăng sức hấp dẫn của BHYT xã hội. Mặt khác, sẽ kích thích hệ thống y tế có sự đầu tư tương đồng giữa tuyến trên và tuyến dưới, giữa các khu vực...; khắc phục sự phân biệt KCB theo yêu cầu và KCB BHYT trong các cơ sở KCB hiện nay hoặc dẫn đến người dân có thu nhập cao có xu hướng đi tìm các doanh nghiệp bảo hiểm hoặc ra nước ngoài nơi hoàn toàn có thể cung cấp những dịch vụ chất lượng cao.
    Thứ hai, vấn đề liên kết, hợp tác giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại
Cách gọi tên BHYT xã hội trong Nghị quyết là hoàn toàn mới, thực chất BHYT xã hội là BHYT được Nhà nước tổ chức thực hiện theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 mang tính xã hội không vì mục đích lợi nhuận và mọi người dân phải bắt buộc tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT. Tổ chức thực hiện do hệ thống BHXH Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ đảm nhận. 
    BHYT thương mại được thực hiện theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12 ngày 24/11/2010 mang tính kinh doanh, hoạt động có lợi nhuận. Hiện tại có nhiều doanh nghiệp bảo hiểm trong nước và doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài triển khai loại hình BHYT này. Sản phẩm trên thị thường hiện đang được phổ biến các gói bảo hiểm như Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, Bảo hiểm trợ cấp y tế, Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo...
    Hai loại BHYT này được thực hiện trên cùng một nguyên tắc là có tham gia đóng góp bảo hiểm thì mới được hưởng quyền lợi, không đóng góp thì không được hưởng quyền lợi. Phương thức hoạt động của hai loại hình bảo hiểm đều mang tính cộng đồng, lấy số đông bù số ít, nghĩa là dùng tiền đóng góp của số đông người tham gia để bù đắp, chia sẻ cho một số ít người gặp phải các vấn đề về sức khỏe. Tuy nhiên, giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại có sự khác nhau cơ bản, đó là nếu như mục tiêu hoạt động của BHYT thương mại là lợi nhuận thì mục tiêu hoạt động BHYT xã hội là nhằm thực hiện chính sách xã hội của Nhà nước, góp phần ổn định đời sống cho nhân dân. Vì vậy, hoạt động BHYT xã hội là hoạt động phi lợi nhuận và nhằm mục đích an sinh xã hội; Phạm vi hoạt động của BHYT xã hội chỉ diễn ra trong phạm vi quốc gia. Còn BHYT thương mại có phạm vi hoạt động trải rộng xuyên quốc gia; Mức đóng, tỷ lệ đóng BHYT xã hội hoàn toàn dựa vào thu nhập từ tiền lương của người lao động, mức lương cơ sở và mức hưởng được thực hiện theo quy định chung của Luật BHYT, trong khi quan hệ giữa mức đóng góp và mức hưởng của BHYT thương mại là quan hệ tỷ lệ thuận, tức là ứng với mỗi mức đóng góp nhất định thì khi khám bệnh cũng như điều trị sẽ nhận được một mức quyền lợi tương ứng quy định trước; BHYT xã hội thực hiện theo các quy định theo chính sách xã hội của Nhà nước trong từng thời kỳ để đảm bảo sự phát triển kinh tế - xã hội của quốc gia. Trong khi BHYT thương mại thực hiện theo cơ chế thị trường và nguyên tắc hạch toán kinh doanh.
    Tuy về nguyên tắc cũng như phương thức hoạt động có sự tương đồng song giữa BHYT xã hội với BHYT thương mại có sự khác biệt cơ bản nên đòi hỏi phải có sự liên kết, hợp tác với nhau.
    Tăng cường liên kết, hợp tác giữa BHYT xã hội với BHYT thương mại là yêu cầu thiết thực nhằm phục vụ mục tiêu chung, đảm bảo phát huy thế mạnh của mỗi hệ thống, góp phần mở rộng lưới an sinh xã  hội trên lĩnh vực công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Cụ thể: Với độ bao phủ đến 86% dân số cả nước, các số dữ liệu người dân tham gia BHYT xã hội sẽ vô cùng hữu ích trong công tác giám định, bồi thường đối với các doanh nghiệp bảo hiểm, ngược lại dữ liệu người tham gia BHYT thương mại giúp cho cơ quan BHXH có cơ sở mở rộng diện bao phủ; theo dõi, quản lý chặt chẽ đối tượng tham gia. Việc kết nối và chia sẻ cơ sở dữ liệu về BHYT xã hội với BHYT thương mại sẽ rút ngắn thủ tục giải quyết chế độ bảo hiểm khi người dân đến KCB tại các cơ sở y tế. Thay vì phải thực hiện 2 quy trình, 1 quy trình thanh toán BHYT xã hội, 1 quy trình thanh toán BHYT thương mại, người dân sẽ chỉ phải thực hiện 1 quy trình. Đối với doanh nghiệp bảo hiểm, các thông tin về khách hàng được quản lý và kiểm chứng bởi BHXH Việt Nam là thông tin tin cậy để tiến hành nhanh chóng việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng. Thông qua các dữ liệu trên, hai bên có thể quản lý tốt hơn, hạn chế hữu hiệu tình trạng trục lợi bảo hiểm. Hiện tại, có một số doanh nghiệp đã và đang hợp tác rất tốt với nhiều cơ sở KCB, hoặc BHXH Việt Nam.
    Việc kết nối cơ sở dữ liệu giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại là chủ trương lớn, cần sự phối hợp chặt chẽ giữa nhiều cơ quan, đơn vị. Vì vậy, cần tăng cường hơn nữa trách nhiệm của cấp ủy Đảng, Chính quyền, các cơ sở KCB, hệ thống BHXH các cấp đồng thời có lộ trình cụ thể, phân nhóm thông tin và chia sẻ thông tin từng bước.
    Tóm lại, vấn đề đa dạng các gói BHYT xã hội và tăng cường liên kết, hợp tác giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại trong giai đoạn hiện nay là hết sức cần thiết nhằm từng bước đổi mới mạnh mẽ tài chính y tế góp phần tích cực vào công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tinh hình mới.

    Tài liệu tham khảo:
- Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của BCH Trung ương 6 khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới.
- Thông tư 39/2017/TT-BYT ngày 18/10/2017 của Bộ Y tế quy định về gói dịch vụ y tế cơ bản (DVYTCB) cho tuyến cơ sở.
- Bài viết “Cần tiếp tục hoàn thiện chính sách, pháp luật BHYT” trên Nhân dân điện tử (PHÙNG THỊ CẨM CHÂU Khoa Luật, Trường đại học Công đoàn).
- Báo Nhân dân Điện tử ngày 25/12/2017.





Tin mới:
Tin cũ:

 
< Trước   Tiếp >
dieuhanhvanbanbhxh.png
mail_vss.png
htdhnb.gif
  gcn2017.png
c65-bhxh.png
 

 
 
congbao.gif

Tuyên truyền

ISO 9001:2008




 
 

Lượt truy cập

Liên kết web



PHONG CẢNH ĐẸP ĐẤT QUẢNG

Đất Quảng Nam chưa mưa đà thấm, rượu hồng đào chưa nhấm đà say"